W przypadku zaistnienia zdarzenia szkodowego, poszkodowany ma prawo zgłoszenia do zakładu ubezpieczeń swoich roszczeń związanych z powstałą szkodą, celem uzyskania odszkodowania. Ubezpieczyciel zobowiązany jest natomiast do naprawienia szkody i wypłaty stosownego odszkodowania na rzecz poszkodowanego. Co jednak w sytuacji, gdy zakład ubezpieczeń odmówi poszkodowanemu wypłaty odszkodowania z tytułu powstałej szkody? Czy od takiej decyzji poszkodowany może się odwołać? Ubezpieczyciele odmawiają wypłaty odszkodowania coraz częściej. Jakie kroki może podjąć poszkodowany, który nie zgadza się z decyzją odmowy wypłaty odszkodowania?
Terminy wypłaty odszkodowania
Zgodnie z obowiązującymi przepisami, ubezpieczyciel jest zobowiązany wypłacić odszkodowanie w terminie 30 dni, licząc od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku. Jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości odszkodowania stało się niemożliwe, przewidziany przez przepisy termin wypłaty odszkodowania może ulec przedłużeniu. Co jest jednak ważne w takiej sytuacji, to fakt że ubezpieczyciel, mimo przedłużenia terminu do udzielenia odpowiedzi i tak powinien wypłacić bezsporną część odszkodowania. Przy ustalaniu terminu wypłaty odszkodowania znaczenie może też mieć treść zawartej umowy ubezpieczenia. Umowa ubezpieczenia, bądź też ogólne warunki ubezpieczenia, mogą w zakresie terminów wypłaty odszkodowania dla poszkodowanego, zawierać postanowienia korzystniejsze niż powyższe np. skrócenie terminu wypłaty odszkodowania do 14 dni. Może się jednak także zdarzyć, że ubezpieczyciel wydając decyzję, odmówi wypłaty odszkodowania. Jakie prawa ma poszkodowany, gdy spotka się z odmową wypłaty odszkodowania przez zakład ubezpieczeń?
Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania?
Przyczyn z powodu których zakład ubezpieczeń odmawia wypłaty odszkodowania może być wiele i mogą mieć one różny charakter, w zależności od rodzaju szkody, przyczyn jej powstania oraz ubezpieczenia z którego likwidujemy szkodę. W pierwszej kolejności należy odwołać się do zapisów zawartych w ogólnych warunkach ubezpieczenia, które zawierają katalog przyczyn zwalniających ubezpieczyciela z odpowiedzialności. Na ich podstawie zakład ubezpieczeń ma prawo odmowy wypłaty odszkodowania. Przykładowo, odszkodowanie nie zostanie wypłacone i zakład ubezpieczeń wyda decyzję w przedmiocie odmowy wypłaty odszkodowania, gdy szkoda powstała:
- na skutek umyślnego działania osoby ubezpieczonej;
- w związku z popełnieniem przestępstwa albo usiłowaniem popełnienia przestępstwa przez ubezpieczonego;
- na skutek aktów terroryzmu czy działań wojennych;
- na skutek uprawniania sportu wysokiego ryzyka bez wymaganych uprawnień i umiejętności.
Pamiętaj, że jeżeli odszkodowanie nie zostanie Ci wypłacone przez zakład ubezpieczeń, a więc otrzymasz decyzję odmowy wypłaty odszkodowania, ubezpieczyciel musi uzasadnić swoje stanowisko. Natomiast ty, masz prawo do zakwestionowania decyzji, na podstawie której odszkodowanie nie zostało przyznane i podjęcia dalszych kroków celem wypłaty odszkodowania.
Co zrobić w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania?
W przypadku, gdy zakład ubezpieczeń wyda decyzje w przedmiocie odmowy wypłaty odszkodowania, masz prawo do złożenia reklamacji, a więc rozpoczęcia procedury odwoławczej. Decyzja ubezpieczyciela w przedmiocie odmowy przyznania odszkodowania nie jest ostateczna, zaś złożenie reklamacji to pierwszy krok, aby walczyć o należne odszkodowanie. Polski ustawodawca nakłada na ubezpieczyciela obowiązek pouczenia poszkodowanego o zasadach i trybie wnoszenia reklamacji. Przepisy prawa jasno wskazują, że pouczenie to powinno być zawarte w treści pierwszej decyzji (zobacz podstawę prawną – link).
Odwołanie od odmowy wypłaty odszkodowania
Odwołanie od decyzji odmowy wypłaty odszkodowania (reklamację) można złożyć w każdej jednostce zakładu ubezpieczeń obsługującej klientów. Reklamacja może być złożona w formie pisemnej, ustnej np. telefonicznie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej. W odwołaniu od decyzji odmowy wypłaty odszkodowania, należy wskazać swoje dane, w tym dane kontaktowe oraz dokładnie oznaczyć umowę ubezpieczenia, na podstawie której żądamy wypłaty odszkodowania (nr polisy) oraz nadany numer szkody. Niezwykle istotną częścią odwołania w przypadku odmowy wypłaty odszkodowania jest jego uzasadnienie. Rzeczowa argumentacja zwiększa twoje szanse na pozytywne rozpatrzenie odwołania. Uzasadnienie odwołania od decyzji, na podstawie której nastąpiła odmowa wypłaty odszkodowania powinno być konkretne i jasne. Należy dokładnie opisać dlaczego nie zgadzamy się z decyzją zakładu ubezpieczeń. W odwołaniu od odmowy wypłaty odszkodowania należy ponownie wskazać, jakie są nasze oczekiwania wobec oczekiwanego odszkodowania tj. w jakiej wysokości domagamy się wypłaty odszkodowania, jaka jest wysokość szkody którą ponieśliśmy. Jeżeli posiadasz dokumenty, które potwierdzają twoje roszczenie (np. faktury za naprawę, faktury za leczenie czy inną specjalistyczną dokumentację) konieczne załącz je do pisma, aby udowodnić wysokość szkody, na podstawie której ma być przyznane odszkodowanie.
Rozpatrzenie odwołania od decyzji odmowy wypłaty odszkodowania – co dalej?
Reklamacja od decyzji odmowy wypłaty odszkodowania jest rozpatrywana przez zakład ubezpieczeń bez zbędnej zwłoki. Nie później jednak, niż w ciagu 30 dni od dnia otrzymania reklamacji, zakład ubezpieczeń musi udzielić pisemnej odpowiedzi poszkodowanemu. Zakład ubezpieczeń może zmienić swoją wcześniejszą decyzję odmowy wypłaty odszkodowania, albo uznać reklamację za nieuzasadnioną i podtrzymać swoje stanowisko. Pamiętaj, że nawet negatywne rozpatrzenie reklamacji przez zakład ubezpieczeń i dalsza odmowa wypłaty odszkodowania, nie zamyka Twojej drogi do uzyskania odszkodowania. Po wyczerpaniu drogi odwoławczej istnieje nadal kilka rozwiązań, z których można jeszcze skorzystać. Moja kancelaria świadczy pomoc w sprawach odszkodowawczych, skutecznie reprezentując Klientów w sporach z zakładami ubezpieczeń. Jeżeli w Twojej sprawie zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty odszkodowania, albo wypłacił odszkodowanie, które nie rekompensuje powstałej szkody – zapraszam do kontaktu!
